Formulaire d’inscription CPV

INSCRIPTIONS CPV

Inscriptions saison 2020-2021

A compléter pour tous les adhérents (Adultes ou Mineurs)
Saisir votre numéro, tout attaché
Allergie à l’aspirine ?
Tout plongeur doit présenter un certificat médical d’absence de contre indication CACI, à la pratique de la plongée, pour pouvoir s’inscrire.
Par ailleurs, ce certificat doit avoir moins d’un an lors de vos plongées.
Certificat médical FFESSM
Saisir votre numéro, tout attaché

Obligatoire pour inscrire un mineur au club de plongée

Je soussigné (e) :

représentant légal de :
Autorisation du représentant légal (tous mineurs)
Autorisation du représentant légal (mineurs de moins de 14 ans)
Annexe Conditions d’Adhésion

J’autorise, les responsables du club à prendre toutes mesures qui s’imposeraient encas d’accident.

Saisir votre numéro, tout attaché

Cotisations CPV

Nouvel

Ancien

Conjoint

Enfant

Niveau

Niveau

Bureau/encadrant

adhérent

adhérent

/famille

enfant

adulte

actif

Le tarif des niveaux comprend la formation, la

sup.

délivrance de la carte double face FFESSM/CMAS,

220 €

180 €

150 €

150 €

70 €

80 €

60 €

l’utilisation du matériel du club, la piscine

Paiement par chèque lors des permanences / Possibilité de faire 3 chèques
De par cette inscription :

– Je déclare exacts les renseignements saisis sur ce formulaire,
– J’autorise le club à diffuser les photos prises lors des activités sur son site, sa page Facebook ou sur tout autre moyen de diffusion,
– J’ai bien pris connaissance de l’intérêt qu’il y a à souscrire une assurance complémentaire, et des conditions d’adhésion au CPV
Voir Annexe Conditions d’Adhésion

Conditions d’inscription *